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「說Podcast」:投手手肘韌帶受傷,能避免Tommy John手術嗎?


今天的問問麥克雷諾特輯,我們特別找了一個大家常問的問題,特別是最因為配合時事,得知到NFL最近的季後賽中,舊金山四九人隊的四分衛Brock Purdy的手肘內側副韌帶受傷,MRI已經確定是第三級的全斷的UCL了,因此媒體,甚至有HSS醫院的醫生上媒體評論Purdy是不是應該接受Tommy John手術。[1]


而當這種UCL的受傷發生時,無論是棒球投手,或是美式足球四分衛,我們第一個會浮現的問題就是:「究竟這位投手或四分衛的手肘內側受傷是不是需要執行Tommy John 手術?」 因此我找了這一篇問問麥克雷諾特輯,來幫助大家知道說,請波士頓紅襪隊前首席物理治療師會在看待這樣子的一個受傷的時候,他會怎麼樣去判斷這個人需不需要手術。

這一集我真的覺得非常精彩,因為裡面有講到很多很棒的重點,甚至這一集的最後真的真的大大的把我打臉了一下,也讓我重新思考自己在面對韌帶等軟組織受傷時,我是不是有盡了我的全力幫助運動員。 本期節目真的非常精彩,大家一定要幫我分享,因為這真的是非常可貴的運動醫學知識。

本集是來自於問問麥克雷諾第225集:


今天的問題是來自於邁阿密的賈斯丁,他的問題是這樣子的,哈囉大家你好嗎,我想請問你們對於手肘內側副韌帶UCL的第一級或第二級的拉傷,若是進行非手術的一個治療,你們對於他們重返運動的長期結果的一些想法或是經驗會是如何呢?這些人究竟會真的需要手術嗎?


在一開始的時候麥可雷諾和體操大衛先一開始對話,他們聊到有關於體操選手的手肘內側副韌帶拉傷的可能,受傷的機制多半是往前撲摔FOOSH injury,且搭配手肘超伸直elbow hyperextension的情況。 甚至體操大衛他還分享了一個他在剛入這一行的時候所遇到的一個超慘的UCL受傷個案,他甚至開玩笑把這個個案稱為Tammy Jane 而不是Tommy John 因為,這一位「女生」體操選手,有著非常糟糕的雙側手肘內側副韌帶全斷,同時還手肘脫臼,另外還有神經受傷的狀況,體操大衛回憶說這對於一個剛畢業來的新生,實在是太誇張、太無助了,他同時也感謝當初麥可雷諾他們幫助他帶這個個案。麥可雷諾最後針對與這一個很特別的Tammy Jane個案說,針對今天的問題,Tammy Jane是絕對不可能不靠手術的,也說明這個女生最後當然還是動了手術,因為真的太慘了,所以針對這個個案很簡單,不用討論保守治療這件事。



今天由於中間來回的對話非常多,我把所有的內容分做五項重點整理:

第一個重點:UCL受傷後,能夠從物理治療等保守治療成功復原的機率是多少?


答案:若是依照賈斯丁所說的第一級或第二級受傷,蘭尼和麥克雷諾都認為機率大約是20%。 首先,韌帶受傷分級上,傳統上分作三級,第一級、第二級、還有第三級,第一級和第二級分別是輕度與中度的拉傷,而第三集就是直接韌帶分成兩半。


蘭尼說他有帶過一些剛做完PRP注射,或者是還沒有做PRP注射的輕度UCL拉傷,如果他們來的時候,若是在物理治療的評估上,症狀就已經非常嚴重,甚至在現場就已經沒有辦法投球了(Purdy就是這樣),這種情況直覺上,他們就很可能需要手術。雖然不能很確定醫生怎麼做MRI上面的診斷,但MRI所顯示的受傷嚴重度,好比說像是一些有嚴重的關節組織液滲出的那種撕裂傷,蘭尼相信這樣的情況是絕對沒有很好的預後。 另外蘭尼和麥可雷諾都提到,在物理治療臨床上的一些測試當中,如在初診時,針對UCL的特殊檢測中都非常非常的疼痛,那這樣的運動員以非手術的治療的方式復原,對他們而言,成功回場的機率是較低的。 其他判斷預後好壞的症狀還包括一些很嚴重的症狀。好比說嚴重關節疼痛、伴隨神經發炎症狀,或者是你的手腕屈肌有嚴重腫塊痠痛,通常這個時候有這些症狀,往往情況你已經非常艱難了。 但麥克雷諾和蘭尼都還是說,雖然如此,但希望仍然是存在的,他們不能夠非常的肯定,但大概會抓20%的人是有辦法成功地靠非手術的治療而成功復原且回場的。



他們總結說:「我們覺得隨著過去的經驗的累積,我們確實是對於這樣子的一個用保守治療來治療UCL的受傷確實是有點悲觀的。」 而這20%成功從保守治療恢復的人,多半有一個特色,就是他們過去從來沒有手肘韌帶拉傷的問題,是要完全第一次受傷的那種,完完全全是第一次在UCL受傷,然後第一次來做物理治療,這種類型的個案從物理治療等保守治療中恢復的機會就很高。好比說我最近麥克雷諾和體操大衛最近一起治療一位高中選手,他在受傷前從來從來都沒有感覺到手肘疼痛的問題,一直到兩週前,他才第一次在牛棚感受到手肘疼痛,因此也第一次到我們這邊來做物理治療,當時他一來時麥克雷諾那心裡就想:「好的。我們的機會來了。」 以上就是這一集的第一個重點:成功機率為20%,完全受傷第一次的投手,較有機會成為這樣的成功個案。


這一集的第二個重點:UCL受傷後要有六週的時間禁止投球,且積極投入治療。

麥克雷諾說,確實UCL受傷的預後整體而言是很悲觀的,雖然過去幾年發表的研究有證實說,經過一些休息,韌帶確實會發生變化。但是一旦出現明顯的症狀,那情況就變得很困難了,但針對這些受傷的選手,對麥克雷諾來說,很重要的是,他們會給他將近六個禮拜的一個時間,禁止投球,如果在他們在一開始接待個案做物理治療時,看到個案的情況很嚴重的時候,也許他們身為物理治療師,也會覺得很困惑,不知道他們會不會好,然後他們就會要求選手六週都不要投球,通常第三周之後,麥克雷諾就不再困惑了,因為那個時間點之下選手有沒有進步就已經很明顯了。他們很少見到有人第三個禮拜或第四個禮拜,選手還有點痠痛,但是到了第五第六個禮拜的時候你就突然好了。 所以第二個重點就是:無論如何,受傷後前六週禁止投球,積極做治療,且讓治療師了解你的進步情況。

接著就到了我們今天第三個的重點:這六週,物理治療或體能訓練我們能做什麼呢?

麥克雷諾說,無論怎麼樣的受傷,他覺得大多數的選手都應該要經歷這六周的非手術康復期,因為大多數人都還沒有準備好要動這個手術。


而就在這個地方麥克雷請蘭尼跟大家分享說在這六個星期裡面,我們可以為這些個案做些什麼。 蘭提的回答是以下幾項: 一:肩膀周圍的各個關節恢復正常,從手肘至肩膀,肩膀至肩頰骨與胸椎等關節功能正常化。

(We treat the elbow, but we go definitely to shoulder and scapulothoracic joint.) 二:恢復手各個活動度:

高舉過頭的活動度 overhead mobility 整個肩膀關節的內外轉的「總活動度」,且「左右邊比較」,在總活動度上左右兩側必須是「對稱」的

We check total motion, we’re going to look at passive, external and internal rotation bilaterally, and get a total motion, and on bilaterally,

三:解決肩膀的力量不足的問題,尤其是外轉肌力量比率上要是至少內轉肌力量是65%-70% (就是外轉肌是分子,內轉肌是分母的話,比例要在65%-70%以上,沒有的話就要逐步加強)

Address on shoulder weakness,(ratio of ER to IR ) (We probably want about 65, 70% of a ratio of external rotation, internal rotation, so we’re going to try to tease that out. )


四:制定逐步恢復投球的⼀個計劃,並進行使用量的管理。而第⼀個使用量管理就是受傷後前六週完全放棄投球,就是休息六週。剩下的就是與物理治療溝通並製定一個讓運動員恢復運動的比賽計劃

The rest is just communicating with the PT and figuring out a game plan to get the athlete back in action.

麥克雷諾最後也說: 「當我們處於這個六週禁止投球時期,我會盡我們所能幫助球員,然後慢慢地讓他們進步,並希望對他們對未來投球的使用量做出調整。」

“I’ll do anything we can to do that while we’re in that no throw period, and then slowly progress them back, and hopefully make adjustments to their workload progression.”


最後有提到投球動作會給sports coach 。責任不在物理治療師。


今天的第四個重點:在這個階段運動員所有做的運動,有哪些是可以做?哪些不能做呢?


麥克雷諾說,這個階段,在這六週內運動員要做的運動,運動員多半會問說:「我可以做重訓嗎?」 這時麥克雷諾的回答就會是:「當然可以!」而且說明他們可以做的運動比他們想像的還要多。


通常這個時候選手總是很驚訝。多半會回答:「哪尼,真的假的。」”Wait, what?”

體能教練迪威許提到

要在這個階段,讓運動員知道,他們有很多東西是可以在這六週做的(there’s a ton that they can do.)

但有什麼事不能做的呢? 迪威許說不能做的包括:

1. 前蹲的前架位置。 Front rack position for a front squat.


2. 上搏 cleans 。


迪威許說因為這兩個動作都會增加手肘外翻而造成UCL的不適。

而要小心的動作包括,伏地挺身等的手肘伸直動作。

最後他有提醒要小心手肘超伸直的動作,就像體操大衛提到的那位Tammy Jane受傷,是因為手肘的超伸直(hyperextension),所以像伏地挺身的動作也要小心



最後進入了這個讓我整篇最驚訝的篇章,第五個重點:
有什麼可以幫助甚至提升且加快韌帶組織癒合呢?


蘭尼說:「我們會使用儀器,大家一定會很驚訝吧?」

蘭尼說他會使用臨床常見的雷射,class four laser/molecular laser


然後蘭尼用一個超級讓大家會驚訝的口吻說,然後,我們用大家都會驚訝的:「Ultrasound 超音波!」

蘭尼甚至開玩笑說他抹超音波甚至會逆時鐘的方向環繞,但蘭尼有說當你做超音波時,有研究表明,在韌帶中,它可以幫助軟組織的膠原蛋白的形成。 it can help the collagen formation, so why not?

蘭尼說明他使用儀器的時間,雷射加超音波共約八分鐘,其他就會是帶運動、熱療、徒手治療都會執行。


蘭尼最後講出整篇最大的重點:「我們只有六個禮拜來幫助這些小朋友回到場上,我們會竭盡所能地使用各種可能的方法來幫助他韌帶恢復」

(Look, we got six weeks to get this kid back into playing baseball. We’re going to do anything we can.) Rex的心得:

今天這一集真的太精彩,這集讓我大概抓到嚴重的UCL受傷可以透過物理治療恢復的機率接近是20%,雖然有點悲觀,但仍然有機會,同時無論任何球員受傷都應該要決定手術前要有六週的保守治療康復期,更能知道這位選手是不是最終能復原,最後就是,不要小看臨床上任何可能可以幫助組織癒合的儀器,尤其是超音波。

(完)



Reference: 1. https://www.foxnews.com/sports/49ers-brock-purdy-could-be-ready-training-camp-ucl-procedure-surgeon-says




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