「劉軒的How to人生學」EP 248 ｜從鳥事到鳥瞰：如何超越那些日常小挫折，當中，聽到了一段小小的故事，說明著劉軒一家四口在歐美旅行中，他的大女兒千千，在台北飛巴黎的班機抵達目的地後，剛下飛機的時候，發現她的右邊膝蓋因為久坐的飛機裡的座位當中，下飛機時發現竟然膝蓋伸不直了，這剛好是在她旅遊的途中，一家人的行程因此受到了影響，請問這到底是怎麼一回事呢？
其實這和火箭隊的議員第145集的臨床故事很接近，當時我們聊到這位60歲的鄰居阿姨，也是因為久坐的關係 （坐飛機之後和久坐電腦）最終導致膝蓋的水腫和伸不直的情形。但這回是一位青少年小朋友千千，因為久坐的關係，最終導致膝蓋伸不直，請問這到底是怎麼一回事？
「戲院症候群」/「電影愛好者膝」(Theatre sign） / Movie-goer's Knee
其實今天個案所發生的症狀，是我們臨床上常見的「戲院症候群」(Theatre sign），這類型的症狀我們在醫學上稱呼為 Patellofemoral Pain Syndrome，PFPS（髕骨股骨疼痛症候群）個案多半會表明在久坐之後，發生膝蓋前側局部疼痛 （Anterior Knee Pain），膝蓋卡卡（locked knee），年紀大的女性甚至會出現水腫情形。
而這會發生久坐後的膝蓋卡卡最大的關鍵就在膝蓋小骨（髕骨）與大腿骨（股骨）的曖昧關係。
（截圖於Youtube）
當我們膝蓋在完全伸直時，髕骨其實是浮在股骨上的，這時兩個骨頭之間的骨間壓力極小，但當我們膝蓋開始彎曲時，一旦過了30度，就開始進入骨間壓力階段，而一旦過了60度，就進入呂紹睿醫師最稱呼的「軟骨破壞」階段，而這個骨間壓力在90度時，進入最高峰。
膝蓋在每一個不同角度彎曲時的軟骨互相壓迫的位置。
（截圖於：Youtube）
膝蓋彎曲角度，在非手術的膝蓋中（橘色），於在九十度以後，達到骨間壓力的最高峰。
(截圖於：https://biomedical-engineering-online.biomedcentral.com/articles/10.1186/1475-925X-12-58/figures/5)
受傷機制：
１．髕骨與股骨之間的骨內壓力( patellar intraosseous pressure)增高 今天的個案之所以會有膝蓋卡住和疼痛的關鍵，無論在早期和現在的研究上都已經清楚說明了[1][2]，「在持續膝蓋彎曲時，膝蓋骨內壓力會比完全伸展時高出許多」，長時間的維持膝蓋彎曲90度，造成臏骨與股骨之間的骨內壓力( patellar intraosseous pressure)增高。
２．關鍵的Q角度Q Angle 除了骨內壓力之外，這類型的「戲院症候群」，之所以會好發在女性，最大的關鍵就在於女生的骨盆較寬，以至於臨床上的一個指標 - Q Angle （Q角度/股四頭肌角度）增加，由此會導致股四頭肌的發力機制缺乏效率，股四頭肌的內側相對無力，因此造成即將要站起來的時候，發生嚴重的膝蓋伸直失能，最直接的原因就是因為黏著在股四頭肌上的髕骨，在即將把膝蓋伸直的時候，發生了嚴重脫軌情形。
介紹Q Angle:
Q Angle 就是Quadriceps Angle (股四頭肌角度)，也就是股四頭肌肌肉產生的力量方向和大小對髕骨、股骨關節的生物力學的影響。股四頭肌的力量作用線主要位於關節線的外側，主要是由於外側較寬肌肉的大橫截面積和力量潛力所致。因此評估相對於髕骨對於股四頭肌的外側牽拉線是一個有意義的臨床測量。這種測量稱為Q角度、或股四頭肌角度。
男生正常角度介於12-15度，女生角度則介於13-18度之間。
截圖於：Facebook
臨床上常見Q角度極高的個案，這些個案甚至會有常態性的髕骨脫位，末端伸直角度的問題，這類型的青少年個案一定要早一些介入，讓個案了解問題，若是持續讓肌肉張力不平衡存在，拖得越久，造成嚴重受傷，有些嚴重時甚至有手術的可能。 影片：女生常見的髕骨外側脫位
３．久坐時的「局部組織缺血」
除了因為彎曲九十度的骨間壓力增高之外與脫軌問題之外，另一個潛在機制是久坐時的「局部組織缺血」[2]。研究發現，當患有膝前疼痛的患者以90°的膝蓋彎曲坐著時，膝蓋的脈搏血流減少，代表局部組織缺血的問題，也可能涉及膝蓋卡在彎曲角度下與疼痛的發病機制。
而和上一回我們討論過的60多歲臨床阿姨不同的地方是，今天的個案是10幾歲的青少年女孩，年輕的膝蓋的軟骨飽滿，因此較沒有這類型的髕骨問題會比較少伴隨「膝蓋水腫」的問題，有的話，也通常比較快消失。
但我建議這類型的個案，要特別注意他們卡住的那隻膝蓋，因為通常青少年或較年輕的膝蓋會因為久坐而卡住的關係，或多或少會和「過去的膝蓋傷勢」（最常見是半月軟骨，骨間游離物質(Loose Body in the Knee)、膝蓋皺褶傷勢或骨下軟骨傷害[4]），其他原因還包括膝蓋左右腳肌肉力量不平衡的關係所導致，提早介入對於這位小朋友未來若需要執行運動等項目，若是進行物理治療介入，一定要測量這類型的青少年女生的Q Angle並左右比較，下面這張圖網路上找到，且很好的例子讓我們看到左右的肌肉不平衡，最終導致一邊的Q Angle明顯大於對側的情形。
Q Angle 臨床檢測方式：(請讓您的物理治療師幫您量測)
那若是真的在飛機上，要怎麼避免這種戲院症候群呢？
1. 三不五時把膝蓋伸直
膝蓋一旦彎曲超過90度，就進入超級破壞軟骨階段，你的時間已經在倒數，你有40分鐘的時間，可以的話，只要把膝蓋伸直就好，一伸直後，你的倒數計時就不再倒數，你已進入安全階段。
(截圖於：Google)
2. 作出「叫我國王」運動 (Quad is the King!)
「叫我國王」是火箭隊的議員目前為止最廣為推廣的超簡單膝蓋運動，股四頭肌等長收縮，不僅幫你喚醒股四頭肌，也透過這肌肉幫浦運動，帶動下肢的血液循環，避免軟骨間的缺血而早成的膝蓋卡住。
3. 為了幫助局部血液循環，甚至可以做髕骨下推的動作，幫助緊繃的股四頭肌舒緩緊繃。
4. 最後，若是可以的話，在還沒有睡著前，每一小時站起來走走吧。你的膝蓋、你的腰會非常感謝你的！
(截圖於：Google)
但若是膝蓋已經卡住了，怎麼辦...
首先，正確解答當然還是先找你的醫生與物理治療師來尋求幫助。
但若是你和今天的個案一樣正在歐洲旅行，人生地不熟，如何自己先解決呢？
如果沒有嚴重疼痛，且膝蓋卡在小角度，大約30度的話，先用「熱敷」將繃緊的股四頭肌先做症狀緩解，熱敷時間大約10分鐘，熱敷位置可以稍微偏向膝蓋外側，因為脫軌的情形，多半發生在膝蓋外側太緊，內側太鬆。若正在旅行可以這時去旅館用熱水澡幫助膝蓋緊繃緩除。
(截圖於：Google)
然後拜託不要用冰敷，你只會讓緊繃的膝蓋變得更緊繃，另外冰敷請不要放在膝蓋外側。
熱敷後，可以輕輕地在膝蓋外側做按摩。
膝蓋外側自我鬆動術：
最後，膝蓋要伸直，就要靠「終極膝蓋伸直術」，也就是LLLD, Low Load, Long Duration Stretch（低負重，長時間伸展方式），透過小重量與地心引力的幫助膝蓋伸直，千萬不用請人快速用力的方式使勁扳直，會很有可能導致更嚴重的疼痛與軟骨受傷。
LLLD, Low Load, Long Duration Stretch（低負重，長時間牽拉）
LLLD執行時間為每次10-15分鐘，執行時間是一天至少總時間要一小時。
總結：
以上，就是面對久坐而造成膝蓋卡卡的最佳避免方式與解法，希望大家重視久坐的傷害，久坐的傷害比抽菸還嚴重，膝蓋是人體的第二肝臟，沈默，但卻默默地接受你在日常生活中對它的傷害，可以的話，閱讀到這裡時，請站起來走走吧！一起讓股四頭肌與臀肌甦醒吧！
「股四頭肌是國王」！「臀肌是女王」！Quad is the King and Gluteal is the Queen!!!
If all of the kings had their queens on the throne
如果國王願意讓他們的皇后登基坐上王位
We would pop champagne and raise a toast
我們會開香檳乾杯慶祝
(完)
Reference
[1]
Ho KY, Hu HH, Colletti PM, Powers CM. Rec-reational runners with patellofemoral pain exhibit elevated patella water content. Magn Reson Imaging. 2014;32:965-968. http://dx.doi.org/10.1016/j.mri.2014.04.018
[2]
Näslund J, Waldén M, Lindberg LG. Decreased pulsatile blood flow in the patella in patel-lofemoral pain syndrome. Am J Sports Med. 2007;35:1668-1673. http://dx.doi.org/10.1177/0363546507303115
[3]
Steinbrück A, Schröder C, Woiczinski M el al. Patellofemoral contact patterns before and after total knee arthroplasty: an in vitro measurement. BioMedical Engineering OnLine volume 12, Article number: 58 (2013)
[4]
Miswan MM,Alsagoff SL, Effendi FL el al. The unusual traumatic locked young knee. Malays Fam Physician. 2019; 14(2): 26–28.
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