今天問問麥克雷諾是在臨床上很常會發生的問題，甚至有時候治療師也會深刻懷疑是不是應該這麼做，基於這點我們一起來聽聽看這一集麥克雷諾第299集，給我們什麼樣的啟發吧？
今天的問題是它來自北達科他州（North Dakota）的Denise 。她問說：「你們再怎麼樣的情況之下，決定這位病人以後就再也不能做某項活動呢？我很喜歡舉重，但當你有一個病人有背痛的病史，而且這個人的背痛每年都加重一次，但還是繼續做上搏與挺舉的動作(Clean & Jerk)（The Hang Clean and Push Jerk ），請問你們什麼時候會開始限制個案活動的最後一根稻草？好比說這種爆發性舉重、跑步或運動或之類的事情？」
一開始麥克雷諾就接著說這是一個很好的問題，他覺得今天應該要讓Dan Pope（暫時翻譯叫小丹吧）來引導整個今天的這一集（主因應該是因為小丹除了大學是一集撐竿跳選手之外，身為治療師他專項是在CrossFit 混合健身，還有針對奧運舉重與肌力訓練的專項）。但麥克雷諾一開始開玩笑說，但這個問題讓他想到有一天他請冠軍物理治療所的一位比較資淺的物理治療師叫Kevin（暫時叫小凱文吧）來幫助他的下背痛，這位Kevin和他說：「你如果要你背要好起來的話，你應該要停止打高爾夫球。」結果麥克雷諾就緊接著開玩笑的說：「這樣啦，我付你更多錢啦，你告訴我怎樣我還可以一直再打高爾夫球下去啦。」
麥克雷諾繼續說：
「我確實認為，在物理治療中，我們往往會立刻限制個案做某些運動，特別是那些讓他們疼痛更嚴重的運動。而有時我們沒有意識到這個人會在間物理治療所的最主要原因，是希望我們幫助他做他們想做的運動，而且是他們喜歡做的運動。 他們或許只是想擺脫背痛到一個程度，以便能夠繼續做他們喜歡的活動。 我覺得小凱文從這次我與他的互動中也學到了一些東西，因為我們談到了那個重要的觀點。」
麥克雷諾就接著請小丹來說：
小丹開始回答：
「 我認為對於我的每一位個案，我們最終都會討論他們的目標是什麼。 好比說我有一群 50 歲的男生個案們，他們非常僵硬，筋很緊，喜歡作 CrossFit，他們也喜歡做奧運舉重，但他們的關節活動度真的糟糕的很可怕。 他們不能做這些抓舉等等等的動作，但他們仍然一直在努力想要做到這一點，而這就是他們來找我的原因。 如果是這樣的話，我會努力讓他們變得更好。 我們將嘗試找出他們可以改進方法。 如果他們有手肘痛、肩膀痛，我會提出一個想法讓他們少做這些，可能會疼痛會好一些。 但我會持續地幫助他們完成目標。只要這是他們的主要目標，我就會持續地激勵他們幫助他們完成。 （I’m going to push that as long as that’s the primary goal.）」
小丹繼續說：
「但另一方面來說，如果我們討論了目標，但他們的目標基本上是就是保持健康，然後能夠和他們的孫子們一起玩，但若是我發現他們在做一些上博挺舉抓舉的動作時，他們的關節活動度很差，筋很緊，這時我就會和他們說：「嘿，如果我們只是修改和調整一下這些動作，這會讓你不開心嗎？ 如果你不一直做大重量抓舉，你會對自己的運動能力感到不滿意嗎？」如果他們回答說：「不會啊，一點也不。」那我當下就會決定馬上修改與調整動作（Let’s modify right off the get go）」
小丹在結束前對話再補充一件事情：
「我認為很多事情都歸結為首先詢問個案的目標。好比說麥克雷諾和我說：「你知道怎樣嗎？我的背就是很痛，但我就是要繼續打高爾夫球。」這一點中我認為另一個很重要的事是你必須留意危險信號/紅旗現象（red flags ）。 這種情形你在跑者中會看到很多，好比說如果你有，比如說阿基里斯腱的問題，只要疼痛滿分十分低於五分的話，你就可以繼續跑步。若是從長遠來看，與停止所有疼痛活動相比，你的疼痛可能還會好轉。 但如果你有應力性骨折，那麼你真的別無選擇了，因為你繼續跑只是會讓情況變得更糟。 我認為盡可能多地嘗試讓個案繼續做他們喜歡做的事情。 但你也會提出這類型的想法，來保護他們並告訴他們說，如果你停止做這個運動，從長遠來看會對你比較好，而停止做這個運動時，疼痛會改善很多，這樣子的情況我也會讓我的個案知道。
麥克雷諾針對於小丹的發言表示同意，也補充了幾句說： 「讓我們物理治療師來確保沒有任何東西會導致這個人出現健康問題並使他們處於危險之中。 如果沒有，就讓我們盡快地幫你解決你眼前的問題。」(Let’s just make sure there isn’t something that is sticking out that is going to cause this person a problem and put them at risk. And if not, let’s try to work through this as fast as we can.)
接著麥克雷諾請體操大衛來補充 （擅長治療體操選手的大衛）
體操大衛這邊他要強調一件事情就說，你如果你在玩的運動是在非常高的水平上，而且非常頻繁地去執行它，你是不會完全沒有疼痛的，體操大衛這邊強調很重要的一塊，就是在溝通與教育上面的藝術，他認為身為治療師有一個地方是很重要的：
體操大衛接著說：
「作為一名治療師，我不喜歡給別人甜言蜜語（As a therapist, I don’t like to sugarcoat with people），然後說一切都會好起來的。 這完全沒問題。 你永遠不會有任何痛苦，一切都會好起來的。 講實在話，我只想對人們說實話，這對你的身體來說真的很難，就像你們對待精英棒球員一樣，從長遠來看，這對你的肩膀來說可能不是最好的，但是無論你想要什麼，我都在這裡幫助你。」
這中間麥克雷諾和小丹又交換了一下意見。麥克雷諾又繼續說：
「這就是運動啊，這也就是運動醫學呀，他們說有時候有些運動員來和他們抱怨說，為什麼我肩膀會痛，然後從運動員的角度會覺得想從治療師這邊得到一些運動力學觀點上的答案，但其實簡單的一個理由就是，你是以投球維生的啊！（It’s just because you throw a ball for a living），而這個事實就是你疼痛的原因。」麥克雷諾覺得先要教育這一點之後，再後續來討論負荷量或是使用量的問題（workload)。
小丹也補充有關「因人而異」的這件事情，她說有人可以每周深蹲七天，然後他的膝蓋永遠不會受傷，但你有可能每週只蹲一次，但膝蓋就立刻受傷了，小丹說，要了解「因人而異」的這個事實，因為每個個體都有不同的基因，遺傳學，過去傷病史，不同的睡眠方式，壓力，你不能幫助個案改變這一切，因為這就是不同個案的不同身體，對於有些人聽起來可能有點不幸（很衰），他這就是這個事實的本質啊。（that’s a little unfortunate for some folks, but I think that’s just nature of it.）
接著麥克雷諾把麥克風分別交給划船麗莎，划船莉莎也針對小丹說的，不同身體有不同的耐受度上補充說明：
划船莉莎說：
「我最近遇到了一群非常有趣的個案，我有很多 20 多歲和 30 多歲的划船運動員意識到他們的身體不能再承受他們在大學或剛畢業時，所做的相同數量的划船運動。 他們一開始很困惑，因為他們的身體開始不喜歡他們每天甚至每天兩次划船。而這些划船選手當下就會覺得，喔不～我的身體無法再承受這一切了，然後就完全地放棄這項運動，但他們並不是意識到說，哦，也許我需要真正的力量訓練才能持續這些運動，也許我需要更多的恢復時間。 也許，我的身體沒辦法承受這樣的工作量了」
划船莉莎說，她在對話會在強調說，你可以嘗試從從身體的哪一部分開始逐漸接受這些力量訓練， 隨著時間的進步而逐漸有所改變身體的耐受度，這將使你至少可以繼續享受這項運動。 這會讓你知道你不是一生中再也不能划船，但也許是每週划船四次而不是九次。
而這中間高爾夫球史庫朵也有補充說明他會在個案的疼痛中，觀察疼痛的進步方向，也許原本只能打三輪的球就發生了疼痛，但這次疼痛是在打了20輪之後才發生疼痛，這些都可以是觀察進步的跡象。
最後麥克雷諾把麥克風交給體能訓練師迪威許來做些總結。
迪威許說：
我想快速回到體操大衛和小丹前面所說的，我認為無論是做物理治療還是追求運動表現，我們都必須回到一個對話中說明一件事，那就是：「做生意是有成本的。」（There is a cost of doing business. ） 每當我們嘗試做懸垂式上博(Hang Clean)或大重量深蹲、硬舉等動作時，我們都不能指望事情總是完美無缺的，沒有疼痛，無論如何。 我認為受傷和受傷之間肯定是有區別的。 我認為即使在這個問題中，也就是今天問題中所提到的這個人，這個特定的人約一年兩次的背痛。 我認為對我來說，這可能與正常情況相差不遠，對我來說，正常訓練一年只有兩次的背痛，這對我而言已經算是成功的一年了。
當你的個案處於可能非常健康的時候，都沒有疼痛問題，這時你可能可以添加一些額外讓他學習東西的好時機。 也許一些活動度，一些穩定性，一些動態控制的東西，這可以讓你個案在整個身體系統在面對深蹲硬舉時對於避免受傷更有耐受力。 但若是你這時你因為上搏與挺舉時受傷了，也許讓我們去掉挺舉一周，或許兩週，然後添加更多的基礎的練習內容，然後再慢慢重新建立起來你的力量系統。
最後小丹再補充說：
對於一些運動員來說，如果你在做某件活動時開始感到疼痛，其實某種意義上已經知道我們給你的負荷已經足夠了，我們已經找到我們的極限在哪裡了，我們在前往我們需要去的地方。 正如迪威許所說的一樣，發生疼痛，找出極限，也就是你所熱愛的運動的一部分。
最後麥克雷諾做個總結告訴Denise說
在運動物理治療的層面來說，我們的工作就是幫助我們的個案進行他們想做的活動，我們從來沒有想過要說：「是時候停止做這些活動了」，我認為這是要開始做物理治療的前提，尤其是運動物理治療，這對於帶領運動員來說非常重要，尤其像迪威許說的，一步步提升各項層面的必要性，逐步提高他們的能力，而小丹、高爾夫球史庫朵還有划船莉莎都不斷地提到「循序漸進」這件事情，或是說工作量的逐步增進（workload progression），這點我們確實有責任教育這些運動員他們應該做什麼，或是直接和他們說，嘿，這對你可能有傷害的可能，但我們會一起面對它。
於是我總結以下幾項，對於是否要禁止病人執行某項運動，可以分作以下幾項來探討：
一、了解個案目標，詢問是否接受動作與姿勢上的調整。
二、留意危險信號/紅旗現象（red flags ）
三、對於高水平的運動員來說，沒有疼痛是不可能的，多一點面對殘酷現實的教育，少一些的甜言蜜語說，這一切都會沒事的。（「做生意是有成本的。」（There is a cost of doing business. ））教育完這個殘酷現實之後，再來談負荷量或是使用量的問題（workload）
四、痛與不痛，因人而異 五、即便青春不在，但你仍然可以逐漸地恢復個案的目標，就算沒辦法像年輕那樣天天做運動，但調整工作量後，也仍然能從事這項運動。
六、發現疼痛時，了解極限在哪裡，停下運動，逐步恢復完成目標。但若沒有疼痛時，會是更好的時機來發展身體欠缺的其他部分，來幫助身體對於受傷的耐受度。
七、「循序漸進」，我們一起面對！
（完）