今天，我就只是很想和大家聊半月軟骨。
上週的某一天一位小學老師來求診，說試著搬桌椅的情況之下，試著把桌子移到另外一邊，結果感覺扭了左邊膝蓋一下，聽到了喀喀喀的聲響之後，當場膝蓋痛到站不起來。
這位小學老師其實在這之前就來過我們這邊治療過， 她馬上打電話給我，問說能不能想辦法今天把她擠進來，讓我可以看一看她，她說她完全幾乎沒辦法走動，想至少知道該怎麼辦。
她扭傷膝蓋的時間是禮拜五的下午一點，打電話給我的時候是大約下午一點半，我直接想辦法讓她下午四點可以到醫院的診間來讓我快速評估一下。
剛來的時候，小學老師真的是被她丈夫推著輪椅進來的，當時其實我算是非常忙的情況之下，要擠出時間來看一下她的狀況。
首先我開頭就問現在感覺怎麼樣，她說很痛，9分甚至快要10分的痛，而且膝蓋沒辦法彎，走路會痛。
受傷時間發生在三小時前，還屬於非常急性的情況，但受傷機制上有很明顯的扭轉，而且重點是在承重的情況下扭轉，這種機制很吻合半月軟骨的傷害，接下來就只要進一步地確認與診斷就可以。
但在這之前我們還是要排除可能的骨折，雖然機制和骨折關係較小，但火箭隊的議員第96集有和大家聊到過渥太華膝關節規則（Ottawa Knee Rule），在這種急性膝蓋疼痛的情況下，要先排除紅旗，骨折就是紅旗，也就是要馬上去照X光，小學老師本身46歲，雖然走路會痛，但還可以勉強走個十幾步，在渥太華的膝蓋規則上都基本上是陰性。
首先當然第一步先請她先坐在治療床床邊，我先觀察有沒有水腫的情形，讓數據來說話，我的制服外套的小口袋裡面一定會放一把量尺，我總是喜歡說Let the number speaks themselves. 「讓數字來說話」，可以直接從量尺來決定是否有膝蓋水腫的問題，因為若是韌帶的問題，通常水腫會立刻起來，但如果是半月軟骨的問題，半月軟骨是膝蓋的珍珠，它很珍貴，能被保留就保留。但半月軟骨也是膝蓋當中期中一個最像小丸子裡面的藤木角色，就是有一點點卑鄙，也有一點點悶騷，也就是水腫的話，通常會有「延遲性水腫」，也就是水腫通常會發生在隔天的早上當中，因此量尺的部分僅僅是確認一下水腫有沒有很嚴重。
小學老師當下是沒有水腫的，兩側的膝蓋水腫都在兩公分的誤差範圍以內，沒有太多臨床意義。
接著再從膝蓋的關節線壓痛感去剖析，關節線的意思是沿著大腿骨和小腿骨之間的連結地方做觸診，然後左腳和右腳比較，小學老師當場在我摸左腳膝蓋外側的後關節線的時候，馬上痛得哇哇大叫，接著再和另外一隻腳的同一個位置做比較，整個壓痛感有很明顯的差別，因此心裡面已經越來越接近了答案。
我幫著小學老師被動地做膝蓋關節的彎曲，在一準備超過120度的彎曲角度的時候，她就已經痛得不行，而且越彎會越痛，肌肉會整個繃緊起來。基本上我心裡面已經很確定這是半月軟骨的受傷了。
火箭隊的議員第73.3集也有聊到過：悶騷的半月軟骨最常見的臨床表徵，分別為下列五項：
常見的「半月軟骨」臨床表徵：
延遲性水腫 Delay Effusion
膝蓋扭轉機制 Mechanism of twisting injury
受傷當下膝蓋發出喀喀聲 Audible click
疼痛發生在過度伸直 Pain with hyperextension
疼痛發生在彎曲末端角度且有壓痛 Pain with end range of flexion with overpressure
我個人除了會以這五點來做判斷之外，另外一個也很有幫助的臨床檢測就是找關節線的壓痛點，若是慢性的傷害或是疼痛指數較低的時候，我還會多加使用一個特殊檢測叫做Thesally Test 這些都蠻好用的。
小學老師問我怎麼辦，因為這是週五的時間，她說需不需要去急診。我直接說不用，因為這不是骨折的紅旗現象，小學老師目前的狀況是外側半月軟骨受傷，有可能有撕裂的問題，這撕裂有可能是因為急性受傷或是本身就有的退化的半月軟骨撕裂，因為扭轉的關係使退化撕裂變更嚴重。
我請她今天結束後，先去樓上約個運動醫學醫生的門診，大約在兩週後，醫生應該會直接排MRI，她問我會需要手術嗎？我說，如果是急性傷害，造成嚴重的水腫情形，而且無法持續承重約莫一週，而且關節被卡在一個角度之內無法進步，這種就可以從影像學看出是因為這次的扭轉所造成的大撕裂，這種就很有可能需要手術，但如果是本身就已經有點退化了，然後是因為這一次的扭轉激痛了半月軟骨組織，這種通常就比較依賴保守治療就可以處理，往往需要手術的可能性會很低。
小學老師從我這邊學了幾個股四頭肌等張收縮運動，和一些被動的關節運動，這些運動都必須要在讓半月軟骨最舒適的彎曲30-90度的範圍內做，這個區域我們都會稱之為quiet zone，讓半月軟骨較為安靜的範圍。
90-30度被動膝蓋關節運動，與加上股四頭肌等張收縮
（let the motion be the lotion 讓動作成為你的潤滑液）
教完這些運動之後，我還有提醒如果隔天真的出現水腫的的處置方式，由於當天看這位老師是禮拜五，我隔天休假，但我請他讓我知道，如果隔天醒來有嚴重水腫的話，我會給他不同的處置方式。目前現階段先控制承重，和注意與控制隔天可能會有水腫情形，腋下拐杖可能會需要準備好，等到發炎和疼痛敏感度降低了一些些後，再執行後面較大的活動度和肌力訓練，與穩定度控制。
當運動都教完之後，小學老師緊張的情緒也緩和了下來，因為她的問題已經有了初步的解答，她也安心了很多。我停下來，轉頭問她先生說：「哇你太太受傷，你趕忙去生出一個輪椅來把他推來醫院喔？」這位偉大的先生回答說：「太太很辛苦，回家還在幫忙照顧小孩。她說她腳痛到幾乎快不能走，我工作一放，趕忙殺到她學校去載她，然後帶來醫院。」
真的感人，有這麼愛太太的好丈夫，真是一段愛與半月軟骨的故事，可歌可泣，可歌可泣（擦淚）。
結果禮拜六當天我沒有收到email，我心裡想應該是有慢慢好了。她禮拜四過來看我的時候，告訴我說她隔天確實有腫，但有照我的方式抬高，做一些等張收縮運動，連續兩天都有用拐杖來控制承重，禮拜一開始就可以只用一根拐杖了，用在對側邊，週二開始慢慢就可以不用拐杖走了，狀況已經好了很多，也有乖乖地照我說的方式，在半月軟骨最安全的範圍內做股四頭肌的運動。目前他就是會在我這邊再觀察個兩週，然後兩週後會再給醫生去看看。
從今天這個小學老師的案例上，我們可以知道半月軟骨是呈現一個時常會有一些變化多端的現象，它們是可愛卻也很悶騷的一個組織。處置的方式，雖然影像結果還沒出來，但這會是一個初步的處理模式，有些人會在膝蓋外側疼痛時，過度地使用冰敷，尤其像這位老師，是膝蓋外側的半月軟骨的問題，我需要提醒大家，膝蓋外側有豐富的神經支配，對於神經敏感度會提高很多，這是我的臨床經驗，和一位資深的物理治療師曾經給我的體醒，「要冰敷可以，但你絕對不要在膝蓋外側冰敷。」
最後快速帶大家認識一下半月軟骨的構造：
半月軟骨：外側三分之一，是有血液支配和神經支配的，所以冰敷不要冰在膝蓋外側，會讓神經變得很敏感，標準的錯誤示範。
內側半月軟骨：
給個小名叫小內，小內相對比較像雞蛋形狀（oval），會比外側更像比較像月亮的形狀（crescent shaped），而且相對地比較不會動，肥肥的，且牢牢地被韌帶與關節囊扣緊著。相對地比較緊密且穩定的 （firmly fixed ），能夠隨著膝蓋動的距離大約是5 mm，整體的密合程度會是在一個凹與凸的中間密合緊緊。而且內側的半月軟骨比較被一些很大很厚實的韌帶綁緊著，因此移動的距離較短。
圖片來源
外側半月軟骨：
給個小名叫小外，小外比較呈現圓形（circular），它的韌帶和關節囊接點相對地比較鬆，可以在膝蓋內滑動移動的距離大約是12 mm，位於兩個凸與微凸的平面之間的存在，但因為有好的活動度 。小外沒有什麼太多的韌帶綁緊它，所以小外熱愛自由。
希望大家能透過這集更認識這個半月軟骨組織喔！
（完）