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「閒聊」: 一段愛與半月軟骨的故事

已更新:2022年10月16日


今天,我就只是很想和大家聊半月軟骨
上週的某一天一位小學老師來求診,說試著搬桌椅的情況之下,試著把桌子移到另外一邊,結果感覺扭了左邊膝蓋一下,聽到了喀喀喀的聲響之後,當場膝蓋痛到站不起來。





這位小學老師其實在這之前就來過我們這邊治療過, 她馬上打電話給我,問說能不能想辦法今天把她擠進來,讓我可以看一看她,她說她完全幾乎沒辦法走動,想至少知道該怎麼辦


她扭傷膝蓋的時間是禮拜五的下午一點,打電話給我的時候是大約下午一點半,我直接想辦法讓她下午四點可以到醫院的診間來讓我快速評估一下。


剛來的時候,小學老師真的是被她丈夫推著輪椅進來的,當時其實我算是非常忙的情況之下,要擠出時間來看一下她的狀況。


首先我開頭就問現在感覺怎麼樣,她說很痛,9分甚至快要10分的痛,而且膝蓋沒辦法彎,走路會痛。

受傷時間發生在三小時前,還屬於非常急性的情況,但受傷機制上有很明顯的扭轉,而且重點是在承重的情況下扭轉,這種機制很吻合半月軟骨的傷害,接下來就只要進一步地確認與診斷就可以。


但在這之前我們還是要排除可能的骨折,雖然機制和骨折關係較小,但火箭隊的議員第96集有和大家聊到過渥太華膝關節規則(Ottawa Knee Rule),在這種急性膝蓋疼痛的情況下,要先排除紅旗,骨折就是紅旗,也就是要馬上去照X光,小學老師本身46歲,雖然走路會痛,但還可以勉強走個十幾步,在渥太華的膝蓋規則上都基本上是陰性。




首先當然第一步先請她先坐在治療床床邊,我先觀察有沒有水腫的情形,讓數據來說話,我的制服外套的小口袋裡面一定會放一把量尺,我總是喜歡說Let the number speaks themselves. 「讓數字來說話」,可以直接從量尺來決定是否有膝蓋水腫的問題,因為若是韌帶的問題,通常水腫會立刻起來,但如果是半月軟骨的問題,半月軟骨是膝蓋的珍珠,它很珍貴,能被保留就保留。但半月軟骨也是膝蓋當中期中一個最像小丸子裡面的藤木角色,就是有一點點卑鄙,也有一點點悶騷,也就是水腫的話,通常會有「延遲性水腫」,也就是水腫通常會發生在隔天的早上當中,因此量尺的部分僅僅是確認一下水腫有沒有很嚴重。



小學老師當下是沒有水腫的,兩側的膝蓋水腫都在兩公分的誤差範圍以內,沒有太多臨床意義。



接著再從膝蓋的關節線壓痛感去剖析,關節線的意思是沿著大腿骨和小腿骨之間的連結地方做觸診,然後左腳和右腳比較,小學老師當場在我摸左腳膝蓋外側的後關節線的時候,馬上痛得哇哇大叫,接著再和另外一隻腳的同一個位置做比較,整個壓痛感有很明顯的差別,因此心裡面已經越來越接近了答案。



我幫著小學老師被動地做膝蓋關節的彎曲,在一準備超過120度的彎曲角度的時候,她就已經痛得不行,而且越彎會越痛,肌肉會整個繃緊起來。基本上我心裡面已經很確定這是半月軟骨的受傷了。


火箭隊的議員第73.3集也有聊到過:悶騷的半月軟骨最常見的臨床表徵,分別為下列五項:

常見的「半月軟骨」臨床表徵:

  1. 延遲性水腫 Delay Effusion

  2. 膝蓋扭轉機制 Mechanism of twisting injury

  3. 受傷當下膝蓋發出喀喀聲 Audible click

  4. 疼痛發生在過度伸直 Pain with hyperextension

  5. 疼痛發生在彎曲末端角度且有壓痛 Pain with end range of flexion with overpressure


我個人除了會以這五點來做判斷之外,另外一個也很有幫助的臨床檢測就是找關節線的壓痛點,若是慢性的傷害或是疼痛指數較低的時候,我還會多加使用一個特殊檢測叫做Thesally Test 這些都蠻好用的。



小學老師問我怎麼辦,因為這是週五的時間,她說需不需要去急診。我直接說不用,因為這不是骨折的紅旗現象,小學老師目前的狀況是外側半月軟骨受傷,有可能有撕裂的問題,這撕裂有可能是因為急性受傷或是本身就有的退化的半月軟骨撕裂,因為扭轉的關係使退化撕裂變更嚴重。


我請她今天結束後,先去樓上約個運動醫學醫生的門診,大約在兩週後,醫生應該會直接排MRI,她問我會需要手術嗎?我說,如果是急性傷害,造成嚴重的水腫情形,而且無法持續承重約莫一週,而且關節被卡在一個角度之內無法進步,這種就可以從影像學看出是因為這次的扭轉所造成的大撕裂,這種就很有可能需要手術,但如果是本身就已經有點退化了,然後是因為這一次的扭轉激痛了半月軟骨組織,這種通常就比較依賴保守治療就可以處理,往往需要手術的可能性會很低。



小學老師從我這邊學了幾個股四頭肌等張收縮運動,和一些被動的關節運動,這些運動都必須要在讓半月軟骨最舒適的彎曲30-90度的範圍內做,這個區域我們都會稱之為quiet zone,讓半月軟骨較為安靜的範圍。


90-30度被動膝蓋關節運動,與加上股四頭肌等張收縮

(let the motion be the lotion 讓動作成為你的潤滑液)



教完這些運動之後,我還有提醒如果隔天真的出現水腫的的處置方式,由於當天看這位老師是禮拜五,我隔天休假,但我請他讓我知道,如果隔天醒來有嚴重水腫的話,我會給他不同的處置方式。目前現階段先控制承重,和注意與控制隔天可能會有水腫情形,腋下拐杖可能會需要準備好,等到發炎和疼痛敏感度降低了一些些後,再執行後面較大的活動度和肌力訓練,與穩定度控制。


當運動都教完之後,小學老師緊張的情緒也緩和了下來,因為她的問題已經有了初步的解答,她也安心了很多。我停下來,轉頭問她先生說:「哇你太太受傷,你趕忙去生出一個輪椅來把他推來醫院喔?」這位偉大的先生回答說:「太太很辛苦,回家還在幫忙照顧小孩。她說她腳痛到幾乎快不能走,我工作一放,趕忙殺到她學校去載她,然後帶來醫院。」


真的感人,有這麼愛太太的好丈夫,真是一段愛與半月軟骨的故事,可歌可泣,可歌可泣(擦淚)。





結果禮拜六當天我沒有收到email,我心裡想應該是有慢慢好了。她禮拜四過來看我的時候,告訴我說她隔天確實有腫,但有照我的方式抬高,做一些等張收縮運動,連續兩天都有用拐杖來控制承重,禮拜一開始就可以只用一根拐杖了,用在對側邊,週二開始慢慢就可以不用拐杖走了,狀況已經好了很多,也有乖乖地照我說的方式,在半月軟骨最安全的範圍內做股四頭肌的運動。目前他就是會在我這邊再觀察個兩週,然後兩週後會再給醫生去看看。


從今天這個小學老師的案例上,我們可以知道半月軟骨是呈現一個時常會有一些變化多端的現象,它們是可愛卻也很悶騷的一個組織。處置的方式,雖然影像結果還沒出來,但這會是一個初步的處理模式,有些人會在膝蓋外側疼痛時,過度地使用冰敷,尤其像這位老師,是膝蓋外側的半月軟骨的問題,我需要提醒大家,膝蓋外側有豐富的神經支配,對於神經敏感度會提高很多,這是我的臨床經驗,和一位資深的物理治療師曾經給我的體醒,「要冰敷可以,但你絕對不要在膝蓋外側冰敷。」


最後快速帶大家認識一下半月軟骨的構造:


半月軟骨:外側三分之一,是有血液支配和神經支配的,所以冰敷不要冰在膝蓋外側,會讓神經變得很敏感,標準的錯誤示範。


內側半月軟骨:

給個小名叫小內,小內相對比較像雞蛋形狀(oval),會比外側更像比較像月亮的形狀(crescent shaped),而且相對地比較不會動,肥肥的,且牢牢地被韌帶與關節囊扣緊著。相對地比較緊密且穩定的 (firmly fixed ),能夠隨著膝蓋動的距離大約是5 mm,整體的密合程度會是在一個凹與凸的中間密合緊緊。而且內側的半月軟骨比較被一些很大很厚實的韌帶綁緊著,因此移動的距離較短。



圖片來源


外側半月軟骨:

給個小名叫小外,小外比較呈現圓形(circular),它的韌帶和關節囊接點相對地比較鬆,可以在膝蓋內滑動移動的距離大約是12 mm,位於兩個凸與微凸的平面之間的存在,但因為有好的活動度 。小外沒有什麼太多的韌帶綁緊它,所以小外熱愛自由。


希望大家能透過這集更認識這個半月軟骨組織喔!


(完)

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2 Comments


Vienn Chang
Vienn Chang
Aug 15, 2023

Hi Rex,我是台北的Vienn(發音沒問題☺️)。只是想說聲謝謝!搜尋了所有十字韌帶、半月軟骨相關內容,這一集真是知識含量超高的,謝謝你傾囊相授的分享。

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Hi Vienn, 很開心知道這一集幫助了你,這一集的個案確實有很多可以討論的,但半月軟骨確實是一個值得注意的運動傷害,祝福你跳舞跳得開心,早日康復喔。 Rex

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