大谷翔平的手肘「內部支架手術」，這到底是什麼？
近日，關於日本籍棒球投手大谷翔平接受第二次的手肘手術的消息引起了廣泛關注。這次手術不再是傳統的湯米約翰手術(（Tommy John Surgery)，而是一種稱為內部支架的新型手術（UCL repair with internal brace construction）。為大谷翔平動刀的是名醫：埃拉特切醫師（Dr. Neal ElAttrache），他除了是2019年曾為大谷翔平手術的醫生，也同時是洛杉磯公羊隊美式足球隊和洛杉磯道奇隊的隊醫 。
埃拉特切醫師表示：「他預期大谷翔平會在2024年開幕任就能打擊，2025年就回到投手丘執行二刀流。」
He expects the two-way star will be available as a hitter on opening day next season and will return to the mound as a pitcher in 2025.
而這一篇文章將探討湯米約翰手術和內部支架手術的歷史、適合接受內部支架手術的個案標準、以及為什麼大谷翔平會選擇內部支架手術的原因。
湯米約翰手術的歷史
湯米約翰手術是一項用意在修復手肘內側副韌帶（Ulnar Collateral Ligament，簡稱UCL）的手術，主要用於棒球投手等過肩運動員 （體操、標槍，美式足球四分衛等）。 這項手術的歷史可以追溯至1974年，由美國洛杉磯道奇投手：湯米·約翰（Tommy John）於1974年首次接受的手術，操刀的醫生為Dr. Frank Jobe醫生。
這種手術的基本原理是用一條肌腱移植物來替代損壞的UCL，以恢復肘部的穩定性。它被廣泛應用於棒球運動員和其他需要肘部穩定性的運動項目，這項手術已經成為治療投手肘損傷的「黃金標準」。但手術的內容具有很高的侵入性，除了涉及在肱骨和尺骨之間鑽孔之外，然後需要使用來自患者的手臂或腿部的肌腱移植物進行重建 (前臂的掌長肌或是膝蓋的股薄肌) ( palmaris longus tendon from the forearm or the gracilus tendon from the knee.)。
(截圖於Youtube)
湯米約翰手術的回歸比賽率很高，介於85％到90％之間，但對於投手來說，整個恢復的過程通常需要12到18個月。[1]
內部支架手術手術的歷史
整個內部支架的手術歷史與內容，我非常推薦這一集的The Sports Physical Therapy Podcast
透過這一集的訪談，我們整理以下重點：吧。
內部支架手術是一種相對較新的醫學介入方法，第一次的手術是由杜蓋斯醫師Dr. Jeffrey Dugas （後面簡稱杜醫師），在年輕的高中棒球選手上執行，時間是在2013年，而一開始會有這樣的動機，是在杜醫師在2000年初期，師事於美國韌帶權威，安德魯醫師Dr. James_Andrews之後，在他們一起執行手術的期間，發現他們幫助投手的湯米約翰手術時，覺得有蠻大部分的投手其實他們的韌帶雖然受傷了，但事實上，這些選手的韌帶其實狀況還不錯，直接做全更換覺得有點太可惜，尤其是執行在一些高中生身上，讓他們覺得很痛苦。引此而萌生了內部支架手術的需求性。
而會有內部支架的啟發是來自於 Dr. Gordon Mackay （暫譯買開醫生），他是一位蘇格蘭醫師。
他是內部支架手術的先驅，且該項手術執行在足部與踝關節居多，而內部支架所需要的是兩個固定物(anchors)同時搭配使用不可吸收的縫線帶（non-absorbable suture tape）來增強韌帶修復或重建的手術技術。
在杜蓋斯醫師學到這個技術之後，杜醫師便去找製作這個手術器具的廠商，廠商說這個工具只適合用在足部和踝關節，廠商認為手肘太小了，但杜醫師不認為如此，因此在廠商面前，直接示範該手術執行在醫學大體（Cadever）上，而他成功地發現該手術可以執行在手肘上。
於是，執行在手肘上的內部支架手術，就是這位杜醫師所完成，時間是在2013年8月8日，而這位高中選手在 2014年1月10日就回保投手丘上投球了。[3]
手術示意圖：
內部支架手術與湯米約翰手術的差異
與傳統的湯米約翰手術不同，內部支架手術不需要在骨骼中鑽孔，也不需要使用來自患者手臂或腿部的肌腱移植物。因此修復的時間會大幅地縮短，很多情況之下將近縮短了一半的復健時間。以目前的研究顯示，大多數運動員（92.5%）在平均6.9個月的時間內回歸到了相同或更高水平的運動或職業，杜醫師表示野手甚至在五個月就能回歸[3]。多數的知名物理治療師都表示，內部支架手術，在相對地比較快的時間恢復角度，且中間的發炎情況較有更好的控制。
杜醫師表明內部支架手術之所以會比較快癒合的原因在於，湯米約翰手術的過程中，是要透過人體的肌腱移植，並把肌腱移植成「韌帶」，杜醫師要大家注意到，韌帶就是韌帶，肌腱就是肌腱，這兩個終究是不一樣的東西。「鹹魚翻身了也還是鹹魚」（這段筆者自己加的），要你的「肌腱」變成「韌帶化」這是除了你的身體需要一段時間來內化，同時這會是個漫長的過程。
但內部支架手術，就是讓韌帶繼續成為韌帶，也沒有要你從肌腱變成韌帶，因此身體自然比較容易消化這個過程。
為什麼會有內部支架的需要：
在運動醫學萌芽初期，或是Tommy John本人那時候需要動手術的時候，會有手肘內側斷掉的人，就像是Tommy John本人，也許是生涯職業後期，三十歲後的老將，但隨著運動競爭水平越來越激烈，越來越追求球速，或是過早運動專業化的情況，有著嚴重手肘內側韌帶受傷的球員已經不在是這些中年的職業棒球選手，而是更可能發生在美國的高中生甚至國中生身上。
有一項研究報告在紐約州的UCL手術數量在2002年至2011年之間增加了193％。另一項研究顯示，美國大多數接受UCL手術的患者年齡在15至19歲之間。[2]
這對醫師而言是件很痛苦的事，因為這些年輕的學生面臨著提早退休的窘境，而醫師們也覺得在這些年輕人身上，執行Tommy John手術是件痛苦的事。
誰最適合接受內部支架手術的人
最適合的人有三種：
第一種：球員說得算！該球員對於內部支架手術的意願性：
杜醫師表示，當然選手的意願是最高的指標。這些選手的意願多半是有「時間上的壓力」，好比說選手說：
「我真的沒有時間等待湯米約翰手術這麼漫長的時間了，我想要做內部支架手術。」而筆者個人認為，大谷翔平就是屬於這類型選手，因為即將要邁向新的合約，這個手術也許某種意義也算是個賭注，但能夠早些回歸至少先專心在打擊上，仍對新球隊有不少的意願來簽下這位可能會是史上最大合約的選手，對於刺激球迷買票進場更是一大利多。
球員意願上，對於有嚴格時間表的棒球選手，例如即將進入高中畢業年的大學或高中棒球選手，也可能是良好的候選人。
第二種：外科醫師說的算！該受傷組織所具有的組織質量與組織數量：
但實際層面，外科醫師會針對於受傷組織的質量與組織數量而定，杜醫師說這有點像是在「採櫻桃」（Cherry picking）他覺得最適合的候選人是受傷組織較少 (less injured tissue) 與較少的組織病變問題(less tissue issue) （好比說退化或是韌帶骨化）。如果今天的受傷組織已經有過度程度的退化，韌帶中有骨質變化，韌帶骨化嚴重，甚至有骨質小結，整個韌帶的質量就非常糟糕，杜醫師說這類情形，還是會建議做Tommy John手術會比較合適。
而這些有較好的質量和數量的個案，都集中在「年輕」的運動員身上。
第三種：年輕的肉體就是動內部支架手術的最大本錢！
年輕運動員通常擁有較少的損壞韌帶，因此更適合接受內部支撐帶手術，而不是進行湯米約翰手術。杜醫師表示，現今的UCL受傷的環境，已經有將近七成運動員是高中運動員了，這些年輕的受傷組織絕對具有較好的質量與纖維數量，來進行內部支架手術。
儘管傳統的Tommy John重建手術可能會在一段時間內保持金標準，但有些人可能是這種新的UCL修復與內部支架程序的理想候選人就屬於年輕運動員，因為一個大原因是因為這些高中生選手，有些生長板尚未閉合，就可能無法進行傳統的湯米約翰手術，因為它涉及到手臂骨骼的鑽孔，可能會影響生長板。
另外一個Podcast的Lenny也有補充表示，大多數的醫生都認爲，內部支架手術的成功與否，也和受傷的位置有關，如果是近端和遠端的單獨撕裂，執行內部支架手術的執行率較高，若在在UCL中間那一段的組織受傷，是不能單靠內部支架手術的，因為中間那段無法自己癒合，這類型的受傷，外科醫師會執行混合式修復(Hybrid)，也就是湯米約翰再加上內部支架手術，雙層保護式來完成執行。[4]。光芒隊先發投手Drew Rasmussen就是用這種手術。
總結：
杜醫師說，內部支架手術絕對會是未來趨勢，杜醫師的師傅安德魯醫師，甚至在一次的會談中和他們說，他相信在不久之後：
未來的所有UCL傷勢，都會完全都被內部支架手術所取代。
整個麥克雷諾與杜醫師的訪談中，會在結尾時聽到這個火箭隊的議員，臨床英文時間分享過的英文 "push the envelope" 不斷追求創新，追求極限。
Reference
[1] Cain EL, Andrews JR, Dugas JR, et al. Outcome of ulnar collateral ligament reconstruction of the elbow in 1281 athletes: Results in 743 athletes with minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2010;38(12):2426-2434. doi:10.1177/0363546510378100
[2]
Erickson BJ, Nwachukwu BU, Rosas S, et al. Trends in Medial Ulnar Collateral Ligament Reconstruction in the United States: A Retrospective Review of a Large Private-Payer Database From 2007 to 2011. Am J Sports Med. 2015;43(7):1770-1774.
[3] The Sports Physical Therapy Podcast
[4]
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